Bulletin d’adhésion
2025 – 2026
NOM : ___________________________________________________________________________
Prénom : _________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ______________________________________________________
Nationalité : _____________________________________________________________________
Sexe : F M
N° de licence : __________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
Téléphone fixe : ________________________________________________________________
Téléphone portable : ___________________________________________________________
E-mail : __________________________________________________________________________
Mode de règlement :
Chèque bancaire à l’ordre de « CLUB MUNICIPAL D’AUBERVILLIERS ÉCHECS » ou « CMA Échecs »
Virement bancaire à CLUB MUNICIPAL D’AUBERVILLIERS / IBAN : FR76 3000 4003 4600 0101 5484 081 / BIC : BNPAFRPPXXX / RIB : 30004 00346 00010154840 81 BNPPARB AUBERVILLIERS (00829)
Code pass Sport du Ministère des Sports de la Jeunesse et de la Vie associative
Code Pass Sport 5ème du Conseil départemental de Seine-Saint-Denis.
Merci de bien vouloir compléter les points suivants :
-
J’autorise la publication par le CMA Échecs, la commune ou la Fédération Française des Échecs (FFE) de mes photos (ou celles de mon enfant) prises au sein du club, des stages et manifestations qui y sont liées.
oui non
-
Je souhaite jouer en interclubs (licence A obligatoire)
oui non
NB :
La loi Sport de mars 2022 a fait évoluer l’obligation d’un certificat médical pour les personnes mineures ou majeures. Le certificat médical n’est, par défaut, plus obligatoire lorsque la personne demandant une licence atteste par écrit avoir répondu « non » à plusieurs questions d’ordre médical; dans le cas contraire, elle devra fournir un certificat médical.
Date du certificat médical : ____ /____ /____
Signature de l’adhérent (ou du représentant légal si l’adhérent est mineur)
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AUTORISATION PARENTALE (si l’adhérent est mineur)
Je, soussigné(e), _______________________________ mère, père, tuteur légal de l’enfant ___________________________________ né(e) le _________________________________ autorise celui-ci/celle-ci à participer aux activités du CMA Échecs durant la saison sportive 2025-2026.
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la saison ou les manifestations.
Fait à , le
Signature du représentant légal
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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du secrétariat du club. |
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Réductions
| Etudiant /Précaire (sur présentation d’un justificatif) | – 20 € |
| Personne en situation d’handicap | – 20 € |
| 3ème membre d’une même famille | – 40 € |
| Joueur + 2000 elo | – 40 € |
| Joueur titré | Exonéré |