![\"\"](\"https:\/\/cmaechecs.com\/wp-content\/uploads\/2025\/07\/Logo-cma_echecs_001-150x150.png\"){kind=logo}
<\/p>\n<\/p>\n
NOM<\/b> : ___________________________________________________________________________<\/u><\/p>\n
Pr\u00e9nom <\/b>: _________________________________________________________________________<\/u><\/p>\n
Date et lieu de naissance<\/b> : ______________________________________________________<\/u><\/p>\n
Nationalit\u00e9 : _____________________________________________________________________<\/b><\/p>\n
<\/b><\/u>Sexe<\/b> : F \uf06f M \uf06f<\/p>\n
N\u00b0 de licence <\/b>: __________________________________________________________________<\/u><\/p>\n
Adresse<\/b> : ________________________________________________________________________<\/u><\/p>\n
T\u00e9l\u00e9phone fixe<\/b> : ________________________________________________________________<\/p>\n
<\/u>T\u00e9l\u00e9phone portable <\/b>: ___________________________________________________________<\/u><\/p>\n
E-mail<\/b> : __________________________________________________________________________<\/p>\n
Mode de r\u00e8glement<\/u><\/strong> :<\/p>\n \uf06f Ch\u00e8que bancaire \u00e0 l’ordre de <\/i>\u00ab <\/i>CLUB MUNICIPAL D’AUBERVILLIERS <\/i>\u00c9<\/i>CHECS \u00bb ou \u00ab <\/i>CMA \u00c9checs \u00bb<\/i><\/p>\n \uf06f Virement bancaire \u00e0 CLUB MUNICIPAL D\u2019AUBERVILLIERS \/ IBAN : FR76 3000 4003 4600 0101 5484 081 \/ BIC : BNPAFRPPXXX \/ RIB : 30004 00346 00010154840 81 BNPPARB AUBERVILLIERS (00829)<\/p>\n \uf06f Code pass Sport du Minist\u00e8re des Sports de la Jeunesse et de la Vie associative<\/p>\n \uf06f Code Pass Sport 5\u00e8me du Conseil d\u00e9partemental de Seine-Saint-Denis.<\/p>\n Merci de bien vouloir compl\u00e9ter les points suivants :<\/p>\n J’autorise la publication par le CMA \u00c9checs, la commune ou la F\u00e9d\u00e9ration Fran\u00e7aise des \u00c9checs (FFE) de mes photos (ou celles de mon enfant) prises au sein du club, des stages et manifestations qui y sont li\u00e9es.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \uf06f oui \uf06f non<\/p>\n Je souhaite jouer en interclubs (licence A obligatoire)<\/i><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \uf06f oui \uf06f non<\/p>\n NB<\/u><\/strong> :<\/p>\n La loi Sport de mars 2022 a fait \u00e9voluer l’obligation d’un certificat m\u00e9dical pour les personnes mineures ou majeures. Le certificat m\u00e9dical n’est, par d\u00e9faut, plus obligatoire lorsque la personne demandant une licence atteste par \u00e9crit avoir r\u00e9pondu \u00ab\u00a0non\u00a0\u00bb \u00e0 plusieurs questions d’ordre m\u00e9dical; dans le cas contraire, elle devra fournir un certificat m\u00e9dical.<\/span><\/p>\n Date du certificat m\u00e9dical : ____<\/b> <\/u> \/____ \/____<\/u><\/p>\n Signature de l’adh\u00e9rent<\/b> (ou du repr\u00e9sentant l\u00e9gal si l’adh\u00e9rent est mineur)<\/i><\/p>\n <\/b><\/p>\n _______________________________________________________________________________________ <\/b><\/p>\n <\/b><\/p>\n AUTORISATION PARENTALE <\/b>(si l’adh\u00e9rent est mineur)<\/i><\/p>\n Je, soussign\u00e9(e), _______________________________ m\u00e8re, p\u00e8re, tuteur l\u00e9gal de l’enfant ___________________________________ n\u00e9(e) le _________________________________ autorise celui-ci\/celle-ci \u00e0 participer aux activit\u00e9s du CMA <\/i>\u00c9checs<\/i> durant la saison sportive 2025-2026.<\/p>\n J’autorise la prise en charge m\u00e9dicale pour tout incident survenant pendant la saison ou les manifestations.<\/p>\n Fait \u00e0 <\/u>, le<\/p>\n <\/p>\n Signature du repr\u00e9sentant l\u00e9gal<\/b><\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n\n
\n
![Rib_Bnp_Paribas_CMA-Echecs<\/a>](\"https:\/\/cmaechecs.com\/wp-content\/uploads\/2025\/08\/Rib_Bnp_Paribas_CMA-Echecs.jpg\"){kind=link}